Individueel Zorgplan

De zorgverlener draagt zorg voor een heldere uitleg aan de patiënt over de ziekte, de behandeling en de inhoud van het zorgprogramma. Educatie, leefstijl, zelfmanagement en eigen regie worden naar vermogen van de patiënt onderscheiden en de behandeling erop afgestemd.

Samen met de patiënt, volgens shared decision making, maak je het individueel zorgplan. Hierin staan haalbare, positieve persoonlijke gezondheidsdoelen op korte termijn en in lijn liggen met andere doelen. De POH ondersteunt de patiënt bij het bedenken van strategieën om de doelen te halen en vol te houden, zoals hoe ze kunnen omgaan met frustraties. De patiënt volgt een leertraject om zelf regie te hebben bij de behandeling en het leven met de chronische aandoening. Hierbij krijgt de patiënt begeleiding.

Het IZP bestaat uit de volgens onderdelen binnen de Astma/COPD-ketens:

• diagnose
• individuele doelen van patiënt en streefwaarden
• hoofdbehandelaar
• centrale zorgverlener
• aanpak (manier om  doelen te bereiken inclusief tijdsplanning)
• afspraken ten aanzien van zelfmanagement(ondersteuning) en educatie
• medicatie
• controleschema en evaluatiemomenten
• beschrijving van de verantwoordelijkheden van patiënt en zorgverleners

Voor longaanval-management staat in het IZP:

• hoe de patiënt de kans op een longaanval kan verkleinen.
• vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen.
• beschikbaarheid van “nood”-medicatie in de thuissituatie.
• een patiëntplan hoe, wanneer en bij wie hulp in te schakelen, follow up en evaluatie.

Hierbij wordt volgens het IZP-concept van het NHG rekening gehouden met multimorbiditeit. Het is belangrijk dat het IZP beschikbaar is voor de patiënt en bij de ketenzorg betrokken zorgverleners. De individuele behandeldoelen en -afspraken voor de chronische aandoening moeten helder en concreet zijn omschreven. In het KIS staat of er een (schriftelijk) IZP aanwezig is. De patiënt beschikt altijd over een (geprinte) versie van het IZP. Het IZP is ook inzichtelijk voor ketenpartners voor (e-)-consulten.

Handige links:

Persoonsgerichte zorg
Thuisarts Astma
Thuisarts COPD
Inhalatorgebruik
Longfonds
Patiëntenversie zorgstandaard Astma
Patiëntenversie zorgstandaard COPD
Patiëntenversie Zorgprogramma Astma KZF
Patiëntenversie Zorgprogramma COPD KZF