Inclusie- en exclusiecriteria

Diagnostische fase

Ongeveer 10% van de mensen komt in aanmerking voor het zorgprogramma CVRM. Voor de in- en exclusie van patiënten gebruiken wij de meest recente aandoeningsspecifieke set in- en exclusiecriteria van InEen.

De doelgroepen binnen het zorgprogramma CVRM zijn:

Groep 1: Patiënten met een verhoogd risico zonder HVZ (primaire preventie, in het KIS aangeduid met VVR).
Groep 2: Patiënten met HVZ die in de eerste lijn begeleid worden op het gebied van CVRM (secundaire preventie, in het KIS aangeduid met HVZ).

Handige links:

Inclusiecriteria

Inclusie vindt plaats volgens de instructies van Ineen.

Groep 1 (VVR)

Geïncludeerd mogen worden (mits geen HVZ /DM2) :

Patiënten met een risicoscore > 5% op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar mits een indicatie voor medicamenteuze behandeling (C02, C03, C07, C08 en/of C09) bij hypertensie (K86,K87) en/of (C10) bij hypercholesterolemie (T 93) volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) .
Patiënten met een RR >180 mm Hg (K86, K87) of een TC >8 (C10).
Patiënten met een zeer hoog risico of hoog risico op HVZ door matige of ernstige chronische nierinsufficiëntie (U99.01), mits geen HVZ/DM.
Patiënten >70 jaar en indicatie voor medicatie volgens het addendum voor ouderen
Patiënten die al behandeld worden met antihypertensiva en/of cholesterolverlagers. Voor deze groep is het risicoprofiel door het medicijngebruik niet meer te bepalen. Ga bij patiënten met VVR na of destijds de diagnose terecht is gesteld en de medicamenteuze behandeling terecht is gestart, maak hierbij de klinische inschatting of de patiënt (nog) in aanmerking zou komen voor opname in het zorgprogramma CVRM met gebruik van de SCORE-tabel. Bij twijfel of de patiënt destijds terecht gestart is met medicatie overweeg medicatie te stoppen en een SCORE op te maken om te zien of behandeling geïndiceerd is. Als dit niet het geval is het zorgprogramma CRVM beëindigen.

Aandachtspunten:

Voor het bepalen van de noodzaak van medicamenteuze behandeling is het bepalen van een lipidenspectrum noodzakelijk. Voor de risicoschatting kon worden volstaan met de TC.
Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie eerder over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met COPD.
Bij onjuiste ICPC codering verloopt de gegevensuitwisseling tussen HIS en KIS niet goed.
Door het ontbreken van de technische vereiste OZIS-koppeling is het op dit moment niet mogelijk een patiënt met alleen een U99.01 codering te includeren in de CVRM keten. Wij werken aan een oplossing.

Groep 2 (HVZ)
Geïncludeerd worden patiënten met één of meerdere aandoening(en) uit onderstaande tabel.

*Wij raden je aan om in het HIS ook te zoeken naar patiënten met codes K90 en K99 en te kijken of er patiënten zijn zónder subcode die wél geïncludeerd zouden kunnen worden.

De patiënten uit groep 1 en 2 komen in aanmerking voor inclusie in de keten-DBC CVRM als ook:

de huisarts hoofdbehandelaar is.
de patiënt (fysiek) aan het ketenzorgprogramma kan meedoen.
de patiënt instemt met ketenzorg.
de patiënt verzekerd is bij De Friesland Zorgverzekeraar of bij een zorgverzekeraar die de overeenkomst volgt.
de patiënt expliciet toestemming geeft voor het delen van medische gegevens met andere ketenpartners voor de behandeling.

Bovengenoemde punten wordt vastgelegd in het Ketenzorg Informatiesysteem. Ook wordt volgens de verplichte NHG-labcode ‘Deelname ketenzorgprogramma’ expliciet aangegeven dat de patiënt deelneemt aan ketenzorg en in de keten-DBC is geïncludeerd. Deze labcode helpt bij de registratie van geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten.

Shared care
De patiënt kan in de keten CVRM worden opgenomen als:

de patiënt onder behandeling is van de specialist voor orgaan-specifieke lijden en ,
de specialist volgens het wisselprotocol CVRM de patiënt aan de huisarts overdraagt voor de begeleiding voor cardiovasculaire risico’s (shared care).

Exclusiecriteria

Een patiënt kan elk moment worden uitgeschreven uit de DBC. De huisarts is verplicht de patiënt uit de DBC CVRM te halen als:

de patiënt in ketenzorg DM2 is geïncludeerd.
de patiënt - al dan niet tijdelijk - voor behandeling van de HVZ en/of CVRM is overgedragen aan de specialist in de tweedelijn. Deze bepaling geldt niet voor die zorgproducten van de tweedelijn die in de DBC staan.
de patiënt is overleden.
de patiënt zich uitschrijft bij de praktijk van opdrachtnemer.
opdrachtnemer niet langer hoofdbehandelaar is.
de patiënt niet meer verzekerd is bij De Friesland Zorgverzekeraar of bij een zorgverzekeraar die de overeenkomst volgt.
de patiënt (bijvoorbeeld door persoonlijke omstandigheden) niet wil deelnemen aan de keten DBC CVRM of in overleg met de huisarts besluit dat deelname aan de keten niet zinvol meer is.
er sprake is van no show.
er geen informatie meer gedeeld mag worden.
de patiënt een beperkte levensverwachting heeft op basis van een andere aandoening dan HVZ en de CVRM-behandeling wordt gestaakt .
de patiënt valt onder de doelgroep ouderen met uitgebreide co-morbiditeit en polyfarmacie waarbij de prioriteit aan andere behandeldoelen dan die van CVRM wordt gegeven (casemanagement i.p.v. diseasemanagement).
de patiënt een laag-matig risicoscore heeft van ≤ 5% zonder indicatie voor medicamenteuze behandeling.
de patiënt op grond van de Wet langdurige zorg van een zorginstelling verblijf en behandeling ontvangt.

Tip:
Zorg ervoor dat patiënten tijdig worden geëxcludeerd, dit voorkomt verrekeningen achteraf. Check ieder kwartaal voor peildatum of patiënten nog terecht geïncludeerd zijn.

Exclusie wil niet zeggen ‘geen behandeling meer’. De patiënt valt voor zijn zorgvraag onder de reguliere huisartsenzorg.

Handige links:

Werkinstructies toestemming verkrijgen en informeren patiënt:

Werkinstructies inclusie in KIS en koppeling met HIS