Inclusie- en exclusiecriteria

Diagnostische fase

Ongeveer 10% van de mensen komt in aanmerking voor het zorgprogramma CVRM. Voor de in- en exclusie van patiënten gebruiken wij de meest recente aandoeningsspecifieke set in- en exclusiecriteria van InEen.

De doelgroepen binnen het zorgprogramma CVRM zijn:

Groep 1: Patiënten met een verhoogd risico zonder HVZ (primaire preventie, in het KIS aangeduid met VVR).
Groep 2: Patiënten met HVZ die in de eerste lijn begeleid worden op het gebied van CVRM (secundaire preventie, in het KIS aangeduid met HVZ).

Handige links:

Inclusiecriteria

Inclusie vindt plaats volgens de instructies van Ineen.

Groep 1 (VVR)

Geïncludeerd worden:

Patiënten met een risicoscore >10% op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar.
Patiënten met een risicoscore 5-10% op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar.
Patiënten met een RR>180 mm Hg of een TC >8.
Patiënten die al behandeld worden met antihypertensiva en/of cholesterolverlagers (voor deze groep is het risicoprofiel door het medicijngebruik niet meer te bepalen). Ga bij patiënten met VVR na of destijds de diagnose terecht is gesteld en de medicamenteuze behandeling terecht is gestart, maak hierbij de klinische inschatting of de patiënt (nog) in aanmerking zou komen voor opname in het zorgprogramma CVRM met gebruik van de SCORE-tabel. Bij twijfel of de patiënt destijds terecht gestart is met medicatie overweeg medicatie te stoppen en een SCORE op te maken om te zien of behandeling geïndiceerd is. Als dit niet het geval is het zorgprogramma CRVM beëindigen.
Patiënten met een zeer hoog risico of hoog risico door chronische nierinsufficiëntie (zonder HVZ/DM)
Patiënten >70 jaar en indicatie voor medicatie volgens het addendum voor ouderen
Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie eerder over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met COPD.

Voor het bepalen van de noodzaak van medicamenteuze behandeling is het bepalen van een lipidenspectrum noodzakelijk. Voor de risicoschatting kon worden volstaan met de TC.

Bij onjuiste codering van patiënten verloopt de gegevensuitwisseling tussen HIS en KIS niet goed.

Groep 2 (HVZ)
Geïncludeerd worden patiënten met één of meerdere aandoening(en) uit onderstaande tabel.

Het is aanbevolen om te zoeken onder alle patiënten met codes K90 en K99 en daaruit de te includeren patiënten te selecteren. Deze patiënten krijgen altijd de juiste subcode bij het doorlopen van het dossier.

De patiënten uit groep 1 en 2 komen in aanmerking voor inclusie in de keten-DBC CVRM als ook:

de huisarts hoofdbehandelaar is.
de patiënt (fysiek) aan het ketenzorgprogramma kan meedoen.
de patiënt instemt met ketenzorg.
de patiënt verzekerd is bij De Friesland Zorgverzekeraar of bij een zorgverzekeraar die de overeenkomst volgt.
de patiënt expliciet toestemming geeft voor het delen van medische gegevens met andere ketenpartners voor de behandeling.

Bovengenoemde punten wordt vastgelegd in het Ketenzorg Informatiesysteem. Ook wordt volgens de verplichte NHG-labcode ‘Deelname ketenzorgprogramma’ expliciet aangegeven dat de patiënt deelneemt aan ketenzorg en in de keten-DBC is geïncludeerd. Deze labcode helpt bij de registratie van geïncludeerde en geëxcludeerde patiënten.

Shared care
De patiënt kan in de keten CVRM worden opgenomen als:

de patiënt onder behandeling is van de specialist voor orgaan-specifieke lijden en ,
de specialist volgens het wisselprotocol CVRM de patiënt aan de huisarts overdraagt voor de begeleiding voor cardiovasculaire risico’s (shared care).

Exclusiecriteria

Een patiënt kan elk moment worden uitgeschreven uit de DBC. De huisarts is verplicht de patiënt uit de DBC CVRM te halen als:

de patiënt in ketenzorg DM2 is geïncludeerd.
de patiënt - al dan niet tijdelijk - voor behandeling van de HVZ en/of CVRM is overgedragen aan de specialist in de tweedelijn. Deze bepaling geldt niet voor die zorgproducten van de tweedelijn die in de DBC staan.
de patiënt is overleden.
de patiënt zich uitschrijft bij de praktijk van opdrachtnemer.
opdrachtnemer niet langer hoofdbehandelaar is.
de patiënt niet meer verzekerd is bij De Friesland Zorgverzekeraar of bij een zorgverzekeraar die de overeenkomst volgt.
de patiënt (bijvoorbeeld door persoonlijke omstandigheden) niet wil deelnemen aan de keten DBC CVRM of in overleg met de huisarts besluit dat deelname aan de keten niet zinvol meer is.
er sprake is van no show.
er geen informatie meer gedeeld mag worden.
de patiënt een beperkte levensverwachting heeft op basis van een andere aandoening dan HVZ en de CVRM-behandeling wordt gestaakt .
de patiënt valt onder de doelgroep ouderen met uitgebreide co-morbiditeit en polyfarmacie waarbij de prioriteit aan andere behandeldoelen dan die van CVRM wordt gegeven (casemanagement i.p.v. diseasemanagement).
de patiënt een laag-matig risicoscore heeft van ≤ 5% zonder indicatie voor medicamenteuze behandeling.
de patiënt op grond van de Wet langdurige zorg van een zorginstelling verblijf en behandeling ontvangt.

Tip:
Zorg ervoor dat patiënten tijdig worden geëxcludeerd, dit voorkomt verrekeningen achteraf. Check ieder kwartaal voor peildatum of patiënten nog terecht geïncludeerd zijn.

Exclusie wil niet zeggen ‘geen behandeling meer’. De patiënt valt voor zijn zorgvraag onder de reguliere huisartsenzorg.

Handige links:

Werkinstructies toestemming verkrijgen en informeren patiënt:

Werkinstructies inclusie in KIS en koppeling met HIS