Medicamenteus beleid

Bepaal de indicatie voor behandeling met :

  • antihypertensivacholesterolverlagers en/of thrombocytenaggregatieremmers

volgens het al dan niet doorgemaakt hebben van een hart- en/of vaatziekte, de leeftijd en de hoogte van de systolische bloeddruk en het LDL.
Volgens de NHG -standaard CVRM wordt dit aanbevolen voor patiënten met:

  • een doorgemaakte HVZ.
  • een zeer hoog risico >10% op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar.
  • een hoog risico 5-10% op sterfte aan HVZ binnen 10 jaar.
  • een SBD > 180 of een TC >8.

Overweeg Bij 70-plussers de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling, waarbij je rekening houdt met individuele omstandigheden en co-morbiditeit.

Na de start van medicamenteuze behandeling en na aanpassing van dosering of medicatie zijn er in de eerste periode extra controlebezoeken. Voor aanvullend onderzoek bij de start en continueren medicamenteuze therapie, zie de indicaties voor laboratoriumbepalingen bij CVRM. Een keer per 3 jaar moet een bepaling van de nuchtere glucose plaatsvinden.
NB: bepaling van de HbA1c is niet geïndiceerd binnen de keten CVRM.

Handige links:

Bloeddruk

Iedere bloeddruk boven de specifieke streefwaarde kun je zien als verhoogde bloeddruk waarvoor behandeling, al dan niet medicamenteus, overwogen moet worden. Overweeg behandeling als een spreekkamerbloeddruk ≥ 180 mmHg systolisch is en dus sterk verhoogd. De richtlijn gebruikt systolische bloeddruk voor risicostratificatie en streefwaarden.

Aanbevelingen

  • Evalueer de bloeddruk door meerdere spreekkamermetingen. Gebruik bij een behandelindicatie ook een ambulante meting (zie het stroomschema).
  • Doe een 24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting om een wittejas-hypertensie uit te sluiten. Als dat niet haalbaar is, kun je een BP30-meting gebruiken.
  • Voel de pols bij het meten van de bloeddruk om personen met atriumfibrilleren op te sporen.

De indicatie voor behandeling wordt vooral bepaald door het absolute cardiovasculaire risico. Behandeling kun je overwegen bij (relatief jonge) personen met een laag tienjaarsrisico. Weeg dit af tegen onzekerheden over de effectiviteit van behandeling en de voorkeur van de patiënt.

Evalueer het beleid (zie Onvoldoende verbetering: beleid bij therapieresistentie) als de bloeddruk onvoldoende reageert ondanks behandeling met drie middelen in maximale dosering. Verwijs zo nodig naar de tweedelijn volgens het wisselprotocol en de verwijscriteria.

Handige links:


Lipiden

Bepaal bij aanvang van lipidenverlagende medicatie het LDL-cholesterol (als dat nog niet bekend is).
Maak voor de dosering van een statine een keuze volgens de gewenste procentuele daling van het LDL-cholesterol. De gewenste LDL-daling kun je bepalen in onderstaande tabel met behulp van de onbehandelde LDL-cholesterolwaarde en de streefwaarde die past bij het risico van de patiënt.

Berekening van de LDL-daling



Handige links:


Verminderde nierfunctie

Een eerste teken van een verminderde nierfunctie is de aanwezigheid van eiwit in de urine.

  • Evalueer de albumine/creatinine -ratio.





Let op!
De uitslagen zijn alleen betrouwbaar als in het diagnostisch traject een urineweginfectie is uitgesloten en er geen sprake is van bijvoorbeeld een sterk ontregelde diabetes, koortsende ziekte of onbehandeld hartfalen.

Volg de stappen in de NHG standaard Chronische nierschade (M109) om volgens de eGFR en de mate van albuminurie te bepalen of er sprake is van nierschade.

Maak onderscheid tussen:

  • acute nierschade: verwijs met spoed naar de internist-nefroloog.
  • geen nierschade: onderschatting GFR of niet-nefrogene oorzaak verhoogde albuminurie.
  • chronische nierschade: ≥ 3 maanden verminderde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen.

Bij chronische nierschade:

  • bepaal het stadium van de eGFR en de albuminurie.
  • bepaal de risicocategorie (zie tabel 1 NHG standaard CVRM).
  • evalueer de oorzaken van de nierschade.
  • evalueer het beloop van de nierschade. 
  • weeg bij een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit samen met de patiënt voor- en nadelen van een strikte (medicamenteuze) behandeling af.

Het beleid (voorlichting, niet-medicamenteuze- en medicamenteuze behandeling en controles of consultaties/verwijzingen) wordt volgens de NHG standaard Chronische nierschade (M109) ingezet en vervolgd. Beoordeel of de patiënt met chronische nierschade volgens het wisselprotocol verwezen moet worden naar de tweedelijn (zie Verwijscriteria).

Handige links:

De oudere patiënt in de keten

Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen, die vooral vanwege hun leeftijd – en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel – een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventie. Het stimuleren van een gezonde leefstijl, zoals voldoende lichaamsbeweging en goede voeding, geldt ook voor ouderen. (zie noot 23)
Bij de overweging om ouderen medicamenteus te behandelen spelen veel factoren een rol, zoals:

  • de beschikbare evidence uit trials.
  • de levensverwachting.
  • gezondheidstoestand van het individu.
  • aan- of afwezigheid van hart- en vaatziekten.
  • mogelijke bijwerkingen van de medicatie.
  • de voorkeuren van de patiënt.

Handige links: