Individueel Zorgplan

Een goed gemotiveerde keuze maken is belangrijk omdat preventie van HVZ alleen bij langdurige therapie effectief is. Hierbij wordt volgens het IZP-concept van het NHG rekening gehouden met multimorbiditeit. In het KIS staat of er een (schriftelijk) IZP aanwezig is. De patiënt kan een (geprinte) versie van het IZP krijgen.

Checklist Individueel Zorgplan (IZP) binnen de CVRM-keten:
  • risicoprofiel
  • risicofactoren
  • HVZ-risico
  • individuele doelen van de patiënt en streefwaarden
  • behandeling
  • taken(verdeling)
  • zelfmanagement(ondersteuning)
  • centrale zorgverlener
  • hoofdbehandelaar
  • controleschema
  • evaluatiemomenten
  • afspraken
  • medicatie
Algemene aanbevelingen behandeling per risicocategorie:

Risicocategorie:

Aanbevolen behandeling:

Laag-matig verhoogd risico:

Leefstijladvies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is in deze risicocategorie zelden aangewezen.

Hoog risico;

Leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie. Laat de beslissing om medicamenteus te behandelen onder andere afhangen van het risico op ziekte als gevolg van HVZ (dit risico kan fors variëren bij vergelijkbare sterfterisico’s) en de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is of wanneer de streefwaarden voor LDL-cholesterol en bloeddruk met behulp van het leefstijladvies niet behaald worden;

Zeer hoog risico

Leefstijladvies aangewezen, medicamenteuze therapie meestal aangewezen.


Handige link:
Persoonsgerichte zorg

Voorlichting en advies

De patiënt doorloopt een educatietraject om een zelfstandig te w en verantwoordelijkheid te dragen voor zijn cardiovasculair risico (CVR).

De patiënt ontvangt uitleg over:

  • de aard van het CVR.
  • de noodzaak van periodieke controle.
  • de mogelijke behandelingen van risicofactoren.

Daarnaast ontvangt de patiënt voorlichting waarbij:

  • de huisarts/POH informatie geven volgens de website Thuisarts.nl.
  • de patiënt wordt verwezen naar de patiëntenversie van het zorgprogramma.
  • de patiënt de algemene folder ketenzorg en informatie over de behandel- en verwijsmogelijkheden in de keten krijgt.
  • de patiënt wordt geattendeerd op het bestaan van patiëntenvereniging Harteraad.
  • de patiënt wordt verwezen naar de website van Ketenzorg Friesland.
  • de patiënt wordt geattendeerd op voorlichtingsbijeenkomsten voor patiënten over de chronische aandoening.

Handige links:
Algemene informatiefolder Ketenzorg Friesland
Harteraad
Thuisarts.nl
Folders en links
Activiteiten in de regio