Inleiding

Dit zorgprogramma is voor bij Ketenzorg Friesland aangesloten huisartsen, hun praktijkondersteuners (hierna POH) en ketenpartners die multidisciplinaire zorg verlenen aan patiënten van 18 jaar en ouder die op basis van de inclusie- en exclusiecriteria opgenomen worden in de eerstelijns keten-DBC’s Astma en/ of COPD.

Doelen van het zorgprogramma
  • Het zorgprogramma is een praktische handleiding.
  • Het zorgprogramma is een uitwerking van de overeenkomst Astma en COPD, die huisartsen en ketenpartners met ons sloten.
  • In het zorgprogramma vind je vastgelegde samenwerkingsafspraken met alle betrokken ketenpartners, zoals een overzicht van de verwijsmogelijkheden en -criteria, inclusief het wisselprotocol.
Regie en verantwoordelijkheid

De huisarts is regievoerder over het (keten-)zorgproces en medisch eindverantwoordelijke voor de behandeling. De huisarts bepaalt de behandeling samen met de patiënt en houdt rekening met de specifieke omstandigheden en erkent diens verantwoordelijkheid. Samen maken huisarts en patiënt een individueel zorgbehandelplan en bewaken de uitvoering daarvan. De patiënt kan om verschillende redenen, zoals onvoldoende verbetering of een gecompliceerd beloop) worden verwezen naar een ketenpartner, deels binnen en deels buiten de keten.

Fasen zorgproces

Het zorgprogramma is opgebouwd volgens de fasen van het zorgproces (zie schema). De diagnostische fase valt buiten de DBC en staat kort beschreven in het zorgprogramma, omdat het belangrijk is voor inclusie in de keten.

Het zorgprogramma is gebaseerd op de Zorgstandaard Astma van de Long Alliantie Nederland (LAN) en de NHG standaard Astma (maart 2015). De inhoud van de keten-DBC COPD is gebaseerd op de Zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland (LAN) en de NHG standaard COPD (maart 2015).

Beide keten-DBC’s zijn afgeleid van de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) bij chronische medicatie bij Astma/COPD. Het boek Protocollair Astma/COPD-zorg editie 2015 van M. Verschuur-Veltman, J.K.W. de Boer en P.J. Honkoop maakt onderdeel uit van het handboek. Voor verdieping verwijzen wij naar deze uitgaven.

Dit zorgprogramma en bijbehorende documenten, zoals werkinstructies en handleidingen vormen samen het handboek Astma/COPD. Als één van de twee zorgprogramma’s niet wordt aangeboden, kun je de specifieke aandachtspunten voor het niet-aangeboden zorgprogramma overslaan.

Handige links: