Medicamenteuze behandeling

Wanneer het niet lukt om met niet-medicamenteuze behandeling een HbA1c van ≤ 53 mmol/mol te bereiken, start je met bloedglucoseverlagende medicatie.  Let op: Leefstijladviezen blijven altijd de basis ! 

Maak onderscheid tussen:

• Patiënten met een zeer hoog risico, die niet-kwetsbaar zijn en die een levensverwachting > 5 jaar en een eGFR > 10 ml/min/1,73 m2 hebben  (zie tabel 1).
  Deze patiënten komen in aanmerking voor het stappenplan in tabel 2  (zie ook Module Stappenplan zeerhoogrisicopatiënten).
• Overige patiënten. Voor deze patiënten geldt het stappenplan in tabel 3.

De streefwaarden gelden voor beide stappenplannen.

Patiënten die al onder behandeling zijn

• Voeg bij patiënten met een zeer hoog risico (zie tabel 1) die al behandeld worden conform het stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico – bij een HbA1c-waarde > 53 mmol/mol – een SGLT2-remmer (bij contra-indicatie: een GLP1-receptoragonist) toe aan de bestaande medicatie (zie tabel 2 Stap 1: SGLT2-remmer of Stap 3: GLP1-receptoragonist). 
• Het primaire doel van deze toevoeging is reductie van het risico op hart- vaatziekten, nierschade en hartfalen.
• Dosisaanpassing huidige medicatie: 
  • bij medicatie met een laag risico op hypoglykemie (metformine, DPP4-remmer, GLP1-receptoragonist): geen dosisaanpassing nodig
  • bij medicatie met een hoog risico op hypoglykemie (sulfonylureumderivaat, insuline of een combinatie van beide middelen): dosisaanpassing nodig bij HbA1c < 64 mmol/mol (zie tabel 14).

Handige links:

• NHG standaard DM 2 medicamenteuze behandeling
• NHG-standaard DM2 bloedglucoseverlagende middelen
• NHG standaard DM2 toelichting bij het stappenplan zonder zeer hoog risico

• NHG standaard DM2 toelichting bij het stappenplan met zeer hoog risico

• NHG Module Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen

• Formulier SGLT2 remmer

• Protocollaire Diabeteszorg: H. 5 Stapsgewijze behandeling van hoge glucosewaarden pagina 45-52
• Richtlijn GLP1-Ra in de eerste lijn (Groninger Huisartsen Coöperatie)

Insulinetherapie

Er zijn afspraken over taakverdeling en samenwerking rondom insulinetherapie. De continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners moeten gegarandeerd zijn.

Het instellen op insuline is bij bijna alle huisartsenpraktijken een regulier onderdeel van de zorg:

• Huisarts. Stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet periodieke controles en is eindverantwoordelijk.
• Diabetesverpleegkundige eerste lijn of POH. Geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren vierpuntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past insulinedosering aan (protocol) en doet periodieke controles.
• Diëtist. Geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.
• Internist. Is beschikbaar voor (e-mail)consultatie en consultatie bij problemen met het instellen op insuline. Hij verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens de hierna genoemde ketenzorgafspraken.

Handige links:

• NHG-standaard DM2- behandeling met insuline
• Protocollaire diabeteszorg, hoofdstuk 8: Insulinetherapie pagina 67
• EADV-richtlijn "Toedienen insuline met insuline-pen 2017" (herziening van 2008)
• Controle spuitplaatsen
• Alternatieve prikplaats

Starten met GLP-1 agonist

• Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
• Start geen GLP1-agonisten bij een HbA1c ≥ 15 mmol/mol boven de streefwaarde; het glucoseverlagende effect van GLP1-agonisten is dan te beperkt. Start bij deze patiënten met (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline).
• Evalueer de effectiviteit van de behandeling na 6 maanden. 
  • Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de GLP1-agonist en start eenmaal daags insuline.
  • Idealiter wordt ook de HbA1c-streefwaarde behaald. Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstap naar eenmaal daags insuline wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de HbA1c-streefwaarde te behalen.
• Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de GLP1-agonist en start eenmaal daags insuline.

(Bron: NHG standaard DM2)

Handige links:

• NHG standaard DM2 - Keuzetabel behandeling DM2  (NB: vergoeding GLP1 nu bij BMI > 30!)
• Medicijnbalans Nieuwe geneesmiddelen DM2 
• Medicijnbalans GLP1
• Medicijnbalans Semaglutide
• Farmacotherapeutisch Kompas GLP1
• Hoe start je GLP1 en/of DPP4 in de eerste lijn? Download het protocol van GHC Groningen
• Starten met GLP1 in tabletvorm Farmacotherapeutisch Kompas Semaglutide
• ZN formulieren voor voorschrijven van GLP1 antagonisten
• ZN formulieren medicatie

DPP-4 remmers (alleen op indicatie)

Hoewel deze middelen een gunstig bijwerkingenprofiel hebben en de cardiovasculaire veiligheid voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende is aangetoond, is er nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn. 

Behandeling met een DPP4-remmer kan een alternatief zijn voor eenmaal daags insuline als:

• de patiënt grote bezwaren heeft tegen spuiten
• als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (bijvoorbeeld bij ouderen) 
• als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers)

Betrek bij de afweging ook factoren zoals mate van gewenste HbA1c-daling, BMI, leefstijl, therapietrouw, noodzaak tot zelfcontrole, contra-indicaties en veiligheid op langere termijn. 

Starten met een DPP-4 remmer:

• Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
• Start geen DPP4-remmers bij een HbA1c ≥ 15 mmol/mol boven de streefwaarde; het glucoseverlagende effect van DPP4-remmers is dan te beperkt. Start bij deze patiënten met (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline).
• Een cardiovasculair veiligheidsonderzoek toont dat sitagliptine ten opzichte van placebo de sterfte en macrovasculaire morbiditeit niet verhoogt. Behandeling met saxagliptine wordt niet aanbevolen, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Van linagliptine en vildagliptine zijn (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken. 
• Het combineren van DPP4-remmers en GLP1-agonisten is niet zinvol.
• Evalueer de effectiviteit van de behandeling na 6 maanden:
  • Indien de behandeling onvoldoende effectief is (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de DPP4-remmer en start eenmaal daags insuline (eventueel GLP1-agonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2, zie GLP1-agonisten (alleen op indicatie)).
  • Idealiter behaalt de patiënt de HbA1c-streefwaarde. Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstappen naar een van de andere middelen wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de streefwaarde te behalen.
• Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de DPP4-remmer en start eenmaal daags insuline (eventueel GLP1-agonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2).

(Bron: NHG standaard DM2)

De oudere patiënt in de keten

Oudere patiënten met diabetes (DM2) worden relatief vaak ‘overbehandeld’. Hierdoor kunnen, vanwege lage bloedsuikers, onnodige risico’s voor de patiënt ontstaan en onnodige kosten voor de gezondheidszorg. Met name patiënten met een cardiovasculaire aandoening hebben een hoger risico op ernstige complicaties. Uit: Huisarts en Wetenschap, maart 2017.

Handige link:

Richtlijn DM2 bij ouderen