Medicamenteuze behandeling

Instelfase


Stap 1 t/m 4 van het stappenplan wordt ingezet en vervolgd.
Let op: Leefstijladviezen blijven altijd de basis ! 

Stappenplan bloedglucoseverlagende middelen (NHG standaard tabel 5):

Handige links:


Medicatie stap 3-4:

Insulinetherapie

Er zijn afspraken over taakverdeling en samenwerking rondom insulinetherapie. De continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners moeten gegarandeerd zijn.

Het instellen op insuline is bij bijna alle huisartsenpraktijken een regulier onderdeel van de zorg:

  • Huisarts. Stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet periodieke controles en is eindverantwoordelijk.
  • Diabetesverpleegkundige eerste lijn of POH. Geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren vierpuntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past insulinedosering aan (protocol) en doet periodieke controles.
  • Diëtist. Geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik.
  • Internist. Is beschikbaar voor (e-mail)consultatie en consultatie bij problemen met het instellen op insuline. Hij verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens de hierna genoemde ketenzorgafspraken.

Handige links:


Starten met GLP-1 agonist
  • Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
  • Start geen GLP1-agonisten bij een HbA1c ≥ 15 mmol/mol boven de streefwaarde; het glucoseverlagende effect van GLP1-agonisten is dan te beperkt. Start bij deze patiënten met (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline).
  • Evalueer de effectiviteit van de behandeling na 6 maanden. 
    • Behandeling onvoldoende effectief (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de GLP1-agonist en start eenmaal daags insuline.
    • Idealiter wordt ook de HbA1c-streefwaarde behaald. Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstap naar eenmaal daags insuline wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de HbA1c-streefwaarde te behalen.
  • Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de GLP1-agonist en start eenmaal daags insuline.

(Bron: NHG standaard DM2)

Handige links:


DPP-4 remmers (alleen op indicatie)

Hoewel deze middelen een gunstig bijwerkingenprofiel hebben en de cardiovasculaire veiligheid voor een deel van de middelen op de korte en middellange termijn voldoende is aangetoond, is er nog enige onzekerheid over het optreden van bepaalde bijwerkingen (bijvoorbeeld pancreatitis, hartfalen) op de lange termijn. 

Behandeling met een DPP4-remmer kan een alternatief zijn voor eenmaal daags insuline als:

  • de patiënt grote bezwaren heeft tegen spuiten
  • als spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn (bijvoorbeeld bij ouderen) 
  • als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is (bijvoorbeeld bij beroepsmatige verkeersdeelnemers)

Betrek bij de afweging ook factoren zoals mate van gewenste HbA1c-daling, BMI, leefstijl, therapietrouw, noodzaak tot zelfcontrole, contra-indicaties en veiligheid op langere termijn. 

Starten met een DPP-4 remmer:
  • Continueer de metformine en het sulfonylureumderivaat. Overweeg de dosering van het sulfonylureumderivaat te verlagen om hypoglykemie te voorkomen.
  • Start geen DPP4-remmers bij een HbA1c ≥ 15 mmol/mol boven de streefwaarde; het glucoseverlagende effect van DPP4-remmers is dan te beperkt. Start bij deze patiënten met (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline).
  • Een cardiovasculair veiligheidsonderzoek toont dat sitagliptine ten opzichte van placebo de sterfte en macrovasculaire morbiditeit niet verhoogt. Behandeling met saxagliptine wordt niet aanbevolen, omdat de kans op hartfalen mogelijk verhoogd is. Van linagliptine en vildagliptine zijn (nog) geen gegevens bekend uit cardiovasculaire veiligheidsonderzoeken. 
  • Het combineren van DPP4-remmers en GLP1-agonisten is niet zinvol.
  • Evalueer de effectiviteit van de behandeling na 6 maanden:
    • Indien de behandeling onvoldoende effectief is (daling HbA1c < 5 mmol/mol): staak de DPP4-remmer en start eenmaal daags insuline (eventueel GLP1-agonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2, zie GLP1-agonisten (alleen op indicatie)).
    • Idealiter behaalt de patiënt de HbA1c-streefwaarde. Indien de behandeling wel effectief is (daling HbA1c ≥ 5 mmol/mol), maar de streefwaarde niet wordt behaald, bespreek dan met de patiënt of overstappen naar een van de andere middelen wenselijk is. Betrek hierbij factoren als gebruiksgemak, bijwerkingen en het belang om de streefwaarde te behalen.
  • Indien de behandeling aanvankelijk effectief was, maar het HbA1c na verloop van tijd oploopt tot boven de streefwaarde: staak de DPP4-remmer en start eenmaal daags insuline (eventueel GLP1-agonist bij een BMI ≥ 30 kg/m2).

(Bron: NHG standaard DM2)

De oudere patiënt in de keten

Oudere patiënten met diabetes (DM2) worden relatief vaak ‘overbehandeld’. Hierdoor kunnen, vanwege lage bloedsuikers, onnodige risico’s voor de patiënt ontstaan en onnodige kosten voor de gezondheidszorg. Met name patiënten met een cardiovasculaire aandoening hebben een hoger risico op ernstige complicaties. Uit: Huisarts en Wetenschap, maart 2017.

In de richtlijn Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen zijn aanbevelingen opgenomen voor een eenduidige, onderbouwde zorg voor deze patiënten, die zowel thuis als in verzorgings- en verpleeghuizen kunnen wonen [Verenso 2011a, Verenso 2011b].