Inleiding

Dit zorgprogramma is voor bij Ketenzorg Friesland aangesloten huisartsen, hun praktijkondersteuners (hierna POH) en ketenpartners die multidisciplinaire zorg verlenen aan patiënten van 18 jaar en ouder die op basis van de inclusie- en exclusiecriteria opgenomen worden in de eerstelijns keten-DBC DM2.

Doelen van het zorgprogramma:
  • Het zorgprogramma is een praktische handleiding.
  • Het zorgprogramma is een uitwerking van de overeenkomst DM2, die huisartsen en ketenpartners met ons sloten.
  • In het zorgprogramma vind je vastgelegde samenwerkingsafspraken met alle betrokken ketenpartners, zoals een overzicht van de verwijsmogelijkheden en -criteria, inclusief het wisselprotocol.
Regie en verantwoordelijkheid

De huisarts is regievoerder over het (keten-)zorgproces en medisch eindverantwoordelijke voor de behandeling. De huisarts bepaalt de behandeling samen met de patiënt en houdt rekening met de specifieke omstandigheden en verantwoordelijkheid. Samen maken huisarts en patiënt een individueel zorgbehandelplan en bewaken de uitvoering daarvan. De patiënt kan om verschillende redenen, zoals onvoldoende verbetering of een gecompliceerd gang van zaken worden verwezen naar een ketenpartner, deels binnen en buiten de keten.

Fasen zorgproces

Het zorgprogramma is opgebouwd volgens de fasen van het zorgproces (zie schema). De diagnostische fase valt buiten de DBC en staat kort beschreven in het zorgprogramma, omdat het belangrijk is voor de inclusie in de keten. Het zorgprogramma is gebaseerd op de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 M01 actualisering juli 2018: (partieel) herzien t.o.v. de versie van 2013), de NDF Zorgstandaard en het boek Protocollaire Diabeteszorg, Mogelijkheden voor taakdelegatie editie 2018/2019 van S.T. Houweling et.al. Voor verdieping verwijzen wij naar deze uitgaven.